本申请表依据《中华人民共和国精神卫生法》和《精神障碍诊断与治疗工作规范》的有关规定而制定，用于自愿住院申请并存档。您签署之后才能获得下联由医生签署的入院通知单，然后到住院处办理住院手续。您有任何问题，可以咨询您的接诊医生。

申请人 ，身份证号 ，现申请到 首都医科大学附属北京安定医院自愿住院治疗。我承诺在住院期间遵守知情同意文件之医患双方约定，遵守国家的相关法律法规和首都医科大学附属北京安定医院住院规章制度，承诺自愿出院前通知我的经管医生。在出现突发严重躯体疾病、病情明显变化、发生伤害自己、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为等紧急情况时，我授权 为我的紧急联系人，他/她是我的 。

申请人（年龄≥18岁）本人签名： 日期： 年 月 日

申请人（年龄＜18岁）监护人签名： 日期： 年 月 日