患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者及监护人：

根据患者目前的病情，医生提出如下药物治疗的建议：

1、抗精神病药： 等；

2、抗抑郁药： 等；

3、抗躁狂药： 等；

4、抗焦虑药： 等；

5、其它药物： 等。

上述治疗方案的目的如下：

控制精神症状，改善和矫正病理性思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并提高病人生活质量。

上述治疗可能存在下列不良反应：

1、不同精神药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗病人可能被治愈或好转，亦可能无效。

2、用药期间可能有难以避免的不良反应出现：如体位性低血压、锥体外系反应、粒细胞减少或缺乏、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、闭经、溢乳、体重增加（发胖）、色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作）等；

3、少数还可有严重不可逆反应：如迟发性运动障碍等；

4、甚至出现罕见的“猝死”；

5、治疗无效，病情进展。

其它：

其他可供选择的治疗方案还包括：

1、无抽搐电痉挛治疗

2、

3、

无抽搐电痉挛治疗可能存在下列不良反应（详见无抽搐电痉挛知情同意书）：

1、 头痛、恶心、呕吐；

2、 记忆力减退；

3、 呼吸暂停延长；

4、 麻醉意外和并发症；

5、 其他：

患方意见：

患者 ，现在首都医科大学附属北京安定医院 病房住院治疗。

患者监护人（或监护人授权的代理人） ，是患者 的

（关系） 。

医院工作人员 ，已向我充分告知患者的病情、选择有关治疗的理由和可能的不良反应、可供选择的替代医疗方案以及有关的费用。我已理解并同意以下治疗：

（一）□抗精神病药 □抗抑郁药 □抗躁狂药 □抗焦虑药 □其他药物；

（二）□无抽搐电痉挛治疗；

（三）□其他：

患者签名(如可能)： 日期： 年 月 日

患者监护人签名： 日期： 年 月 日

监护人授权的代理人签名： 日期： 年 月 日

医师陈述：

我已经将患者目前的病情与诊断，拟采取的治疗方案的目的、可能产生的后果、费用情况以及可供选择的替代方案等信息向患者以及（□监护人，□监护人授权的代理人）详细告知。

医护人员签名： 日期： 年 月 日