患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者：

您好！感谢您对我们的信任和支持。您作为自愿入院患者，已经签署了“自愿住院治疗申请表”，我们特就治疗问题向您告知如下：

诊断与治疗

您对医师提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。如果医师认为您的选择从医学的角度对您不利时，医师将与您进行解释和协商，帮助您选择最适当的治疗。如果您与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见，您可以选择终止住院治疗关系。

信息查询

1、您或者您的监护人可以查阅、复制病历资料；但是按照法律的有关规定，如果您查阅、复制病历资料可能对您的治疗产生不利影响时，您将不被允许查阅和复印。

2、您或者您的监护人可以在您最后一次门诊或者最近一次出院后的2年内，向医疗机构索要门诊或者住院治疗的书面诊断结论。

3、您索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明及写明索要的理由和用途的介绍信；监护人代为索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明、与有权担任患者监护人的法定证明材料以及写明索要的理由和用途的介绍信。

知情同意

您对以下事项具有知情同意权：

1、您在诊断、治疗过程中享有的权利。

2、有关您的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果和相关费用支出。

3、参加与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的目的、获益、风险和替代医疗方案。

4、接受导致人体器官丧失功能的外科手术、精神外科治疗手术的目的、方法以及可能产生的后果。

5、有关您的肖像或者视听资料的使用目的、范围以及时限。

6、对精神障碍患者通讯和会见探访者予以限制的理由以及时限。

7、符合法律规定的教学活动。

您的知情同意权在以下情况下可能受到暂时的限制：

1、因病情危及生命而采取紧急医疗措施时。

2、依其他法律规定暂时由您的监护人行使知情同意权时。

3、您本人自愿放弃知情同意时。

隐私保护

您的下列隐私受到法律保护，相关信息的披露必须获得您本人同意：

1、您的精神检查、躯体检查、实验室检查、病情、诊断结论、治疗方案和预后判断。

2、您或者您的监护人、近亲属向医疗机构提供的个人史、过去史、家族史等内容。

3、您或者您的监护人、近亲属向医疗机构提供的书信和日记等资料。

4、您的肖像或者视听资料。

在下列情况下，院方可能打破隐私保护而向第三方披露部分信息：

1、当您有可能实施危害他人、社会的行为，或者有危害他人安全的危险时。

2、当您有可能实施伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险时。

3、如果您系从事高度责任性工作，因精神症状的影响而表现出明显的对事物的判断和控制能力受损时。

通讯与会客

您在住院期间享有通讯和会见探访者等权利，但当您处在急性发病期或者为了避免妨碍治疗时，该权利可能暂时性受到限制。

约束与隔离

如果您在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，院方在没有其他可替代措施的情况下，将依据《中华人民共和国精神卫生法》和卫生行政管理部门相关配套文件的规定，可能暂时对您实施约束、隔离等保护性医疗措施，并在实施后告知您的监护人。

出院

您在住院期间可以随时提出出院申请，医疗机构应当同意，您可以自行或者委托您的监护人办理出院手续，签署出院通知书。

您的病情稳定，医生认为符合出院标准时，请您及时办理出院手续。

如果医生认为您病情不宜出院，而您或者监护人仍然要求出院，医生将告知您或监护人不宜出院的理由，并在病程记录中记录告知过程，签署自动出院声明，您或监护人应当签字确认后出院。

如果您罹患传染病或者本院不具备治疗能力的躯体疾病，应尽快办理出院到其他综合或者专科医院治疗。

如果您没有正当理由拒绝出院，医院保留依法对您提起诉讼的权利。

住院费用

您和您的监护人应及时足额交纳住院医疗费用。如果您享有社会医疗保障（医保、新农合、一老一小等），应及时足额交纳个人负担部分的费用。

其他注意事项：

您还需要仔细阅读并签署入院与出院须知、自愿住院患者声明、住院安全知情同意书、无烟医院知情同意书等。

患者意见：

本人（姓名） ，经医生检查评估，诊断为： 。医院工作人员（姓名） 已向我充分告知我的病情以及我住院期间的权利。

我已知晓并理解此知情同意书全部内容，我同意在首都医科大学附属北京安定医院接受自愿住院治疗。其他未尽事宜，将与医院继续沟通。

患者本人签名： 日期： 年 月 日

患者（年龄＜18岁）监护人签名： 日期： 年 月 日

医护人员陈述：

我已经将患者目前的病情与诊断，住院时的权利与注意事项向患者详细告知。其他未尽事宜，将与患者继续沟通。

医护人员签名： 日期： 年 月 日